Form Fasilitas Kesehatan

Kembali

Nama Lengkap *

Email *

No. Handphone *

Jenis Penginputan Data *

Nama Faskes *

Jenis Faskes *

Jenis Layanan *

Alamat *

Kelurahan *

Kecamatan *

Kabupaten/Kota *

Email *

Nomor Telepon/HP *

Titik Lokasi map (Latitude) Contoh : -6.193125

Titik Lokasi map (Longitude) Contoh : 106.821810

Jadwal Operasional * Contoh : 08.00 - 17.00

Kerjasama/ Menjadi Provider BPJS Kesehatan

Masa Berlaku Izin Operasional

Akreditasi

* Wajib di isi

Jl. Kesehatan No 10
Petojo Selatan, Kecamatan Gambir, Kota Jakarta Pusat,
DKI Jakarta 10160